增值电信业务经营许可证ICP服务项目变更申请材料
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受理编号：
增值电信业务经营许可证ICP服务项目变更申请材料
经营许可证编号：
申请单位名称： （加盖公章）
申请日期： 200 年 月 日
××省/市通信管理局编制
申 请 材 料 目 录
第一章 增值电信业务经营许可证ICP变更服务项目申请表…………<1>
第二章 附件………………………………………………………………<?>
1、 经营许可证复印件（含正页、附页、特别规定事项和年检情况记录表等附件）
2、 公司企业法人营业执照副本复印件
3、 相关的前置审批文件复印件（域名中有涉及到新闻、出版、教育、医疗保健、药品、医疗器械、电子公告及其他按法律、法规规定需前置审批或专项审批的服务项目需提供本文）
注：
1、 复印件须声明“本文件与原件一致”，并加盖公章。
第一章 增值电信业务经营许可证ICP服务项目变更申请表
单位名称
经营许可证编号
企业类型 □有限责任公司 □股份有限公司 □其它：
工商注册号 注册地址
注册机关 工商行政管理局 注册资本 万元
注册日期 工商执照
有效期
企业通信地址
邮政编码
企业法定代表人及手机 身份证号
企业固定电话 企业传真
企业负责人姓名及手机 电子邮箱
企业联系人姓名及手机 电子邮箱
股 权 结 构 股东名称 股东国籍
（公司性质） 证件
类型 身份证号
（工商注册号） 参股比例（%）
企业性质 □国有控股 □民营控股 □外商投资 场地面积
从业人数 管理人员数 技术人员数
业务人员数 客服人员数
变更前的服务项目 □有前置项目 □无前置项目
变更后的服务项目 □新闻 □出版 □教育 □医疗保健 □药品和医疗器械
□文化 □广播电影电视节目 □其他：
法定代表人签字：
公章
二OO 年 月 日
申请表附表：互联网信息服务业务相关内容
网站中文名称 备案号码
互联网www.域名列表 域名所有人 栏目及主要内容简介 互联网域名注册服务机构名称
申报域名数量 IP地址
是否提供需前置审批的
服务项目 批准文号/有效日期 是否续办
□新闻
□出版
□教育
□医疗保健
□药品和医疗器械
□文化
□广播电影电视节目
其他：
信息服务平台所在城市
□自建 机房地址
提供接入单位 经营许可证号
接入带宽 □共享 □独享 接入网络名称
□主机托管、租用 提供托管单位 经营许可证号
接入带宽 □共享 □独享 租用空间（机架）
□虚拟主机 提供主机单位 经营许可证号
接入带宽 □共享 □独享 租用空间（M）
□其他
网络与信息安全责任人 姓名 职务 办公电话 手机
第一责任人
第二责任人
第三责任人
单位邮箱 传真电话
第二章 附件