工伤认定申请表（格式、表格）
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工伤认定申请表（格式、表格）
工 伤 认 定 申 请 表
申 请 人：
受 伤 害 职 工：
申请人与受伤害职工的关系：
申 请 人 地 址：
邮 政 编 码：
联 系 电 话：
填 表 日 期：
劳动和社会保障部 制
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职工姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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身份证号码 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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职业、工种或工作岗位 |
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参加工作 时 间 |
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申请工伤或视同工伤 |
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事故时间 |
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诊断时间 |
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伤害部位或疾病名称 |
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接触职业病危害时间 |
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接触职业病危害岗位 |
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职业病名称 |
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家庭详细 地 址 |
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受害经过简述（可附页）： | |||||||||
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受伤害职工或亲属意见: 签字 年 月 日 |
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用人单位意见: 法定代表人签字 印章 年 月 日 |
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劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年 月 日 |
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备注: |
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