刑事附带民事诉状

内容:
 
刑事附带民事诉状

自诉人:________________
被告人:________________
案由:_________________________________________________________
___________________________________________________________________
诉讼请求:
1. 追究刑事责任
2. 要求民事赔偿
事实与理由:___________________________________________________
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证据和证据来源,证人姓名和住所:_______________________________
___________________________________________________________________

此致


_______________人民法院
自诉人:
代书人:
年 月 日
附:本诉状副本 份

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