保险人未尽提示说明义务不得以附加险存在保险金限额为由免除或限缩主险承保范围——甲公司诉乙保险公司责任保险合同纠纷案
编辑：上海市高级人民法院 来源：上海市高级人民法院 点击进入：法律咨询热线
【裁判要旨】
投保人投保公众责任险并附加游泳池责任保险，主险公众责任险投保的营业场所明确包括游泳池，且保险合同并未约定将游泳池的保险责任在主险中予以排除的，发生保险事故后，保险人应当予以理赔。保险人对责任免除条款负有提示说明义务，且该提示说明义务并不因附加险是否系赠送或保费优惠而免除，尤其是保险人如欲以附加险免除或限缩主险之承保范围，更应当依照免责条款之提示说明要求向投保人清晰说明不同险种之间的关系。
【基本事实】
2019年11月20日，甲公司向乙保险公司投保某公众责任保险，保险单载明，投保人及被保险人均为甲公司，保险期间：自2019年11月20日00时至2020年11月19日24时止，行业类型：文化、体育和娱乐业—娱乐业—休闲健身娱乐活动—休闲健身娱乐活动，投保营业场所：“上海市浦东新区XX小区康体中心”，每次事故每人赔偿限额50万元，标的信息：“基本风险信息：面积：1755平方米；游泳池：1个”，附加险：游泳池责任条款，保险金额100万元（每人赔偿限额10万元），保险费0元；急救费用条款，保险金额2万元，保险费0元；……总保险费7,500元，主险保险费6,787.37元。特别约定：……2.3、游泳池要有专业救生人员管理照看，否则我司不承担保险责任4、对本保单项下未列明投保之场所（包括停车场、游乐设施、观赏水池）引起的索赔和赔偿责任本保单项下不予承担……乙保险公司上海分公司为上述保单签单公司。
2021年4月15日，上海市浦东新区人民法院作出的生效民事判决载明，2020年7月19日，死者沈小某与其父亲沈某前往甲公司经营的游泳池游泳，期间沈小某发生溺水，后经抢救无效于2020年8月2日18时20分死亡。事发游泳馆已取得营业执照、公共卫生场所许可证、高危险性体育项目经营许可证等证件，事发时都在有效期内。现场救生人员均取得救生员证。该判决确认甲公司对沈小某溺水存在一定过错，承担30%的赔偿责任，故判决甲公司向死者家属赔偿45万元，并承担诉讼费8,050元。该案判决后，甲公司于2021年5月19日向死者家属沈某账户支付赔偿款45万元。
案涉公众责任险保险条款第三条约定，在保险期间内，被保险人在保险单载明的区域范围内经营业务发生意外事故，造成第三者的人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。而附加险条款—游泳池责任条款载明，本保险扩展承保被保险人因本保险单明细表中列明的地点范围内所拥有、使用或经营的游泳池发生意外事故造成第三者人身伤亡时依法应负的赔偿责任……本附加险条款与主险条款内容相悖之处，以本附加险条款为准……
甲公司向法院起诉要求乙保险公司给付保险金450,000元、诉讼费损失8,050元。乙保险公司上海分公司辩称，甲公司购买了游泳池责任附加险（每人限额10万元），故仅同意赔付10万元，不认可甲公司的其他诉请。
【审判结果】
上海市静安区人民法院于2022年1月21日作出民事判决：乙保险公司上海分公司、乙保险公司于判决生效之日起十日内支付甲公司保险金450,000元、诉讼费损失8,050元。
一审判决后，乙保险公司上海分公司不服，提起上诉。上海金融法院于2022年9月22日作出民事判决，驳回上诉，维持原判。
【裁判理由】
法院认为，首先，游泳池系特殊风险场所，但游泳池项目亦属于休闲健身娱乐活动，与保险单载明的投保行业类型系“休闲健身娱乐活动”亦不相悖。乙保险公司如需在公众责任险中排除游泳池等特殊风险场所的保险责任，须在保险合同或特别约定中明确予以列明。现乙保险公司并未在公众责任险保险合同中明确排除事发游泳池的保险责任，而游泳池亦包含在公众责任险投保营业场所范围内，根据公众责任保险条款第三条约定，被保险人“在保险单载明的区域范围内经营业务”发生意外，造成第三者的人身伤亡或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。故此，本案游泳池溺水事故即属在保险单载明的区域范围内经营业务发生意外，根据保险条款约定，乙保险公司理应承担公众责任险的保险责任。
其次，乙保险公司上海分公司主张本案系因附加险投保了游泳池责任故未在特别约定中明确排除游泳池场所。对此，主险与附加险的保险责任并不互相排斥，乙保险公司对游泳池事故承担附加险责任并不必然排除其主险的保险责任。且本案公众责任险保险合同及特别约定中均未提及免除保险人对事发游泳池的主险责任。游泳池责任条款载明，本保险扩展承保被保险人因本保险单明细表中列明的地点范围内所拥有、使用或经营的游泳池发生意外事故造成第三者人身伤亡时依法应负的赔偿责任。上述条款中关于保险场所的“扩展承保”，不仅可指内涵也可指其外延扩展，该约定亦无法得出事发游泳池不在本案主险承保范围内的意思表示。且该附加险条款与主险条款亦不存在相悖之处。
最后，即使双方对本案公众责任险投保场所的范围或“保险单载明的区域范围”理解不一，因保险条款系格式条款，依法亦应作有利于被保险人和受益人的解释。故此，事发游泳池理应属于公众责任险承保的区域范围，乙保险公司应对本案游泳池事故承担公众责任险的保险责任。
【裁判意义】
司法实践中，针对公众责任保险附加游泳池责任的保险合同纠纷争议较大。游泳池具有一定风险，其投保、理赔以及免责事由均与一般责任保险体现出较大不同。但厘定保险合同双方权利义务应当以具体的保险合同约定为准，并不能必然区别对待游泳池保险责任。本案投保人系投保公众责任保险并附加游泳池责任保险，本案主险公众责任险投保的营业场所已明确载明包括游泳池，且保险合同并未约定将游泳池的公众责任在主险中予以排除。尽管案涉游泳池附加险系赠送，但赠送附加险并不能免除保险人之提示说明义务。如保险人欲以附加险免除或限缩主险之承保范围，更应当依照免责条款之提示说明要求向投保人清晰说明不同险种之间的关系。本案判决对规范保险公司投保理赔程序，限制保险公司以附加险免除或限缩主险承保范围的不规范做法，督促保险公司依法尽到提示说明义务，强调保险公司的社会责任等均具有积极的示范作用。本案裁判结果得到社会广泛认可，取得了良好的法律效果和社会效果，对今后此类案件的审理具有积极的借鉴意义。