市政府新闻发布会介绍上海社区卫生服务综合改革进展情况
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市政府新闻办今天（12月26日）举行市政府新闻发布会，副市长翁铁慧介绍了上海社区卫生服务综合改革进展情况。市卫生计生委主任邬惊雷，市人力资源社会保障局副局长、市医保办主任郑树忠，市医改办副主任赵丹丹出席发布会，共同回答记者提问。
12月21日召开的国务院常务会议，通过了“十三五”卫生与健康规划，明确了“十三五”期间重点加强基层和临床服务能力、推动医疗服务重心下移和诊疗资源下沉的主要任务，以及以基层首诊为导向、在居民自愿前提下大力推广家庭医生签约服务的深化医改重点任务，并提出明年要在全国85%以上的地市开展多种形式的分级诊疗试点。上海市委、市政府一直高度重视群众健康工作，打下了坚实工作基础。今年本市成功承办第九届全球健康促进大会，上海坚持“政府主导、社会共治、把健康融入万策”的健康促进工作模式和经验，受到国际社会高度评价。世卫组织总干事陈冯富珍称赞“上海是健康城市工作的样板城市”。
从政府责任角度，管好居民健康，重点是加强“以人为中心”的健康管理。多年的医改实践表明，真正实现“以人为中心”的健康管理，必须把工作理念从重视后端的治疗环节，向重视前端的预防和过程的健康管理转变；把工作的重心，从重视大医院向同时重视基层基础倾斜。正是基于这样的理念，上海从去年启动了新一轮社区卫生服务综合改革，聚焦提升社区卫生服务能力，夯实健康管理基础。
一、社区卫生服务综合改革的主要举措
围绕“以人为中心”的健康管理，这轮社区卫生服务综合改革重点抓好三个层面工作：
第一，完善家庭医生制度，让市民群众在家门口就可以“看好小病、管好慢病”。本市借鉴国际先进经验，从2011年起在全国率先试点了家庭医生制度，为居民开展签约服务。目前，家庭医生制度已覆盖上海所有社区，签约居民达1027万人。
结合新一轮改革，将着力打造家庭医生制度“2.0”版。这个“2.0”，主要体现在三个方面的提质增效：一是提升诊断分诊能力。与专科医生不同的是，诊断分诊是全科医生的“看家本领”，这与专科治疗只是分工不同、而不是层次高下之分。二是提升初级诊疗能力。特别是常见病、多发病，这些市民没有必要跑大医院、通过初级诊疗就能解决的，要在社区努力解决好。三是提升健康管理能力。这次改革的重点，是加强以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理，让居民健康管理更加科学、更加有效。
第二，建立“1+1+1”签约服务机制，使市民群众可以及时转诊大医院、准确找到合适的专科医生。这次改革推出“1+1+1”签约服务组合试点（居民根据自愿，在与家庭医生签约基础上，可再选择1家区级和1家市级医院签约）。鉴于目前全科医生数量缺口较大，这次试点优先满足60岁以上老年人与慢性病居民的签约需求，再逐步扩大。希望以制度化的探索，把分级诊疗逐步落到实处。签约居民通过家庭医生，可以优先预约就诊，帮助及时转诊到大医院、找到合适的医生，做到按需求、以最便捷的通道实现，还可以享受慢病长处方（从1-2周配药量扩大到1-2个月）、延伸处方（在社区延续上级医院的处方）等便利服务。这样，既能减少看病就医的盲目性，也有利于慢病确诊后在社区的控制。
为让居民更加信赖和选择“1+1+1”，加大二、三级医院优质医疗资源对社区的支撑。比如提出“两个50%”，统一将各市级医院包括知名专家在内的门诊预约号源的50%、在预约开放前50%时段内，优先向家庭医生和签约居民开放。目前，医联平台开放可预约专家7705名，开放可优先预约的号源量达12.8万。同时，在糖尿病等常见病、多发病的治疗上，加大三级医院专家团队对社区的支撑。例如，市六医院（贾伟平院长）多年来持续推进糖尿病的分级诊疗，探索形成了糖尿病三级医院与社区的一体化管理模式。市六医院的医生下基层，帮助培训全科医生，教会他们开展糖尿病管理，第一时间为糖尿病病人进行基本筛查，使糖尿病患者在基层就能得到较好的诊治。
第三，建立社区卫生服务信息化综合管理平台，通过大数据保证服务质量。这次改革围绕维护和促进人群健康目标，把社区卫生服务具体细化为6大类141项基本项目。同时，还特别强调利用大数据手段来进行过程管理，指导督促家庭医生“做什么、怎样做”，并过程监管其“做得怎样”。
通过大数据手段，从两方面保证家庭医生服务的质量：一方面，支撑社区诊断，如基于大数据，开发和应用慢病高危人群筛查系统，让健康管理实现连续、动态、个性化。推动社区与市、区、医疗机构、医保之间的信息同步，减少重复检查、支持预约转诊等。另一方面，与评价、绩效、分配相挂钩。制定社区卫生141项基本服务项目的标准后，把相应的责任地位交给家庭医生，让家庭医生去配置资源、组建服务团队、分配任务、考核管理。这当中，主要依托大数据手段，可以实时监测家庭医生对于基本服务项目的实施，以及目标任务完成等情况，实现全过程、动态监管和质量控制。同时，也作为绩效考核和分配的依据，形成正确和科学的激励导向。
目前，全市共有全科医生约6000人（2.45名/万人口），已实现了国家2020年规划目标。但从上海作为国际大都市对健康管理的需求看，还存在一定的缺口（按每万名居民配备4-5名测算，缺口达到5000人，接近50%）。为让更多市民享有家庭医生服务，上海将进一步加大全科医生培养力度。一手抓培养人，包括依据区域卫生规划，抓好全科等短缺学科布局，着力“补短板”；依托健康医学院等抓好全科医学生的源头培养，并把全科医生培养纳入住院医师规培（2010年以来累计招录2000余人，900余人完成培训后全部“下沉”社区）。力争通过5-10年努力，充实基层全科医生力量，提升基层医疗服务整体水平。一手抓留住人，包括：推进符合社区卫生服务特点的薪酬制度改革，在分配上重点向家庭医生倾斜；提高社区高级职称比例（从3-5%提高到5-10%），评审中适度放宽学历、科研项目等条件，强化具有社区特点的技能、业绩考核，让全科医生职业发展“更有盼头”。
二、取得的过程性工作成效与下一步工作目标
关于过程性工作成效，主要有三个关键数据：
第一个数据，超过100万。目前，全市试点社区共签约居民100万人，现阶段平均每天还以8千到1万人的数量在增长。这次签约有一个很大特点，就是很多居民都是通过身边亲友的口碑相传，主动到社区要求签约的。这也从一个侧面，反映了居民的认可度越来越高。
第二个数据：10万。目前，全市试点社区共为签约居民开具延伸处方超过10万张（金额超2000万元）。延伸处方是“1+1+1”试点中，非常受签约居民欢迎的一项政策。通过延伸处方以及慢病长处方，越来越多签约居民的用药需求，在社区就能得到针对性满足，不用再单纯为了配药往返奔波医院。（例子：家住闵行区莘庄的张金红老伯，患有高血压、糖尿病，做过冠状动脉支架手术，长期服用药物近十种，几乎每隔两、三天就要跑一趟医院。签约“1+1+1”后，一次配药量从1-2周提高到1-2个月，减少了奔波医院次数；在社区可延续使用上级医院处方，通过物流直接配送到家门口的社区卫生服务站，只需每个月去服务站1次。同时，社区实行门诊诊查费减免、药品全部零差率供应，医保报销比例高，差不多每个月可节省药费100多元）。
据测算，大体上全年在上海二、三级医院中，单纯为了配药的门诊量，就占到门诊总量的25%-30%。这部分配药需求，理应而且完全可能在社区就能解决好。目前，延伸处方还主要是针对签约居民常见慢性病的常见用药，接下来还会不断扩大药品配送范围，让市民群众从改革中得到更多实惠。
第三个数据：“8、7、6”。从2016年统计数据看，百万签约居民中，有80%左右的门诊发生在“1+1+1”内，70%以上的门诊在社区，60%左右在全科医生签约所在社区。从趋势上看，随着时间的推移，在社区就诊比例还会逐步提高，而在二、三级医院，尤其是三级医院的就诊比例将逐步下降。这说明，签约居民的就诊越来越多下沉到社区，全科医生服务越来越得到居民认可，与改革方向做到了同向而行。
目标是到2017年底，社区卫生服务综合改革试点拓展至上海所有的社区。到2020年底，力争家庭医生服务覆盖全市所有家庭，针对居民健康需求，实施全面、连续、有针对性健康管理，使居民常见病、多发病和诊断明确的慢性病的基本诊疗需求，在社区都能得到有效解决，并将符合转诊指证的病人，及时转诊到适宜的医疗机构（帮找到合适诊室和医生），让医疗资源分配和利用更加有序有效，让广大市民享有更有效、更便捷、更安全的家庭医生服务。
三、关于儿科服务的相关情况
儿科看病难问题引起媒体和社会广泛关注。市委、市政府对此高度重视，通过加强资源配置、优化儿科服务、加强队伍建设并举，不断提高儿童健康服务质量和水平。
一是加强规划引领。出台了《上海市儿童健康服务能力建设专项规划（2016-2020年）》。根据规划，“十三五”期间，本市二级以上综合医院必须提供儿科门诊服务；三级综合医院和承担区域医疗中心职能的二级综合医院，应提供急诊服务并设立儿科床位。目前，全市构架形成了以3家儿童专科医院为龙头、以5大区域儿科联合团队为核心（即东、南、西、北、中五大区域）、以各综合医院和社区儿科为支撑（其中郊区“5+3”项目新建三级医院，儿科和产科床位达到总床位的10%）完整的儿科医疗服务体系。同时，在体系内推进分级诊疗、有序就诊，形成立体就诊网络，让市民在家门口就能放心看儿科。针对危重新生儿救治，全市建立了6家危重新生儿会诊抢救中心，与16个区实行分片对接，明确工作流程，形成“覆盖全市、及时响应、有效救治”的安全保障网络。
二是增加儿科服务供给。随着全面两孩政策实施，预计本市儿科需求量会增大。今年以来，本市进一步挖潜扩能、加大服务供给。目前，全市儿科床位已达4000张（在“十二五”期间已增加500余张基础上，今年再增加400张）。同时，五大区域儿科联合团队实质性对接签约，推动儿科医疗实现同质化服务管理。此外，优化儿科门急诊服务流程，推行信息化预约服务，将平均就诊等候时间明显缩短在2小时内（今年夏季高温日达30天的情况下，5家儿科专科医院门急诊量比去年同期下降3.8%）。
三是加强队伍建设。针对儿科医生任务重、收入低的问题，新一轮公立医院改革中已在推行内部收入分配制度改革，推进“两切断、一转变”（切断医务人员个人收入与科室收入，与处方、检查、耗材收入等直接挂钩关系，彻底转变科室收入结余分配模式），并按照岗位工作负荷、医疗质量、患者满意度、成本控制、费用控制、工作难易度、医德医风以及临床科研教学等“八要素”来进行分配，在这样的体系下儿科医生的收入将得到保障。事实上在已推行改革的瑞金、新华等综合性医院里，儿科医生收入已与其他科室基本持平。针对儿科医生不足的问题，交大医学院目前儿科专业招生规模45人，今后将增加至60人。复旦大学、同济医学院今年开始招收儿科专业，预计每年新增100人。今后还将通过全国招聘、延迟退休年龄等方式，努力保证有足够的儿科医生来提供服务。
产科方面，针对“全面两孩”政策实施带来的产科需求，积极推进市级产科专科医院挖潜扩能、增扩床位，一方面以市级妇产科专科医院为核心组建联合团队，加快市级妇产科在建项目建设（新建一妇婴浦东院区，新增一妇婴、复旦附属妇产科医院、国妇幼300张床位）、并鼓励社会资本举办符合要求的高端产科服务医疗机构等；另一方面鼓励督促妇产科医院将特需病房转为普通病房，增加承载能力，一定程度缓解了产科资源的供需矛盾。目前，本市可容纳年分娩量30万余人次，能够应对可能出现生育堆积。
下一步，上海将一手抓好能力提升，包括广泛开展健康宣教、加强孕情排摸监测、做好妊娠风险预警评估、强化危急重症判断和救治等，并继续挖潜扩能（要求二级以上综合医院重症医学科要保障危重孕产妇救治床位，二级以上妇幼保健院原则上要设立重症监护室）。特别是针对危重孕产妇，也相应在全市建立5家危重孕产妇会诊抢救中心，与16区实行分片对接，明确工作流程，近年来本市孕产妇死亡率保持降低水平，并持续保持发达国家和地区的水平。另一手抓有序落实分级诊疗，建立梯度有序、安全便捷的孕产妇保健分娩制度，为孕产妇提供更加精细化服务。