市卫生计生委关于本市进一步加强处方审核和处方点评工作促进临床合理用药的通知
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上海市卫生和计划生育委员会关于本市进一步加强处方审核和处方点评工作促进临床合理用药的通知
各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构，市卫生计生委监督所:
为进一步加强本市医疗机构临床药事管理，规范处方行为，完善事中、事后监管，促进临床合理用药和药事行风建设，保障医疗质量和安全，根据《处方管理办法》（原卫生部令第53号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（原卫生部令第84号）、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医发〔2005〕438号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）和《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）等精神，结合《关于本市进一步加强临床药事管理促进药事行风建设的意见》（沪卫计药政〔2015〕4号）、《关于本市进一步完善药事管理促进合理用药相关工作的指导意见》（沪卫计药政〔2015〕8号）等文件要求和本市实际，就进一步加强本市医疗机构处方审核和处方点评工作提出以下要求：
一、加强组织管理，健全规章制度
处方审核和处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。加强处方审核、落实处方点评制度、规范临床处方行为是深化医药卫生体制改革、减轻群众医药负担的重要任务。做好处方审核和处方点评工作是完善医院药事管理制度，促进医院药学由药品供应保障型向以患者为中心的药学技术服务型转变的重要契机。各医疗机构要高度重视此项工作，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方审核和处方点评制度，开展处方审核和处方点评工作，并在实践中不断完善。
各级医院应按照《医院处方点评管理规范（试行）》等要求，在本单位药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会的领导下，成立由医疗管理部门和药学部门组成的处方点评管理小组，负责共同组织实施相关工作。建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，负责为处方点评工作提供专业技术咨询。成立由具备相应资质的药学技术人员组成的处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。其他各级各类医疗机构应参照进行组织管理。
各医疗机构应结合本单位实际情况，在《医院处方点评管理规范（试行）》等要求的基础上，进一步完善本单位的处方审核和处方点评制度和工作实施细则，内容应包括但不限于：组织架构、部门职责、管理规范、处方权管理制度、处方审核制度、点评结果公示制度、考核制度、奖惩制度、医师约谈制度、信息数据管理制度等，并将相关制度和细则向办医主体、上级主管部门备案。
二、强化处方工作，提高合理用药水平
进一步加强医师处方权管理，规范医师处方行为。严格处方权授予和动态监管，进修医师须对其胜任本专业工作的实际情况进行考核认定后授予相应处方权。加强对麻醉药品和第一类精神药品处方权、抗菌药物处方权的管理。
落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
加强药学部门和药学队伍建设。在符合《医疗机构药事管理规定》的数量条件的基础上，医疗机构应根据实际需求在处方审核、处方点评等工作环节配备充足的药学专业技术人员。同时加强专业技术能力培训，全面提升药师和临床药师的药学技术服务能力和水平，切实保障临床合理用药。二、三级医院要通过药学结对帮扶等形式，帮助社区卫生服务中心提高临床药学整体服务能力。
进一步加强信息化建设。通过信息化支撑对处方实施动态监测及超常预警，防范不合理用药现象，规范医务人员执业行为。推进药物剂量、配伍禁忌、不良反应智能提示、用药权限设置等相关功能的开发应用，加强系统的监测、警示和拦截作用，用信息化技术手段提升临床用药管理水平。信息管理部门在确保信息安全的前提下，应进一步完善数据管理制度和审批流程，确保点评工作小组能够规范、准确、便捷地获取处方信息，提高处方点评和相关合理用药监测工作效率。
三级医院应当结合药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，重点加强对国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用情况进行专项点评，并逐步建立健全专项处方点评制度。鼓励其他医疗机构开展专项处方点评或区域联合处方点评。
三、注重结果应用，促进持续改进
医疗机构应注重点评结果的应用与持续改进，定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对存在使用量不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施。根据处方点评结果，对存在问题进行汇总和综合分析，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平。
处方点评结果应纳入相关科室及工作人员的绩效考核、年度考核指标和医师定期考核等指标体系，建立健全相关奖惩制度。
四、加强监督管理，及时整改提高
各医疗机构要对本单位处方审核、处方点评和临床合理用药情况开展自查，发现存在问题和薄弱环节，举一反三，落实整改。对开具不合理处方医师，应采取教育培训、批评、约谈、处罚等措施；对开具超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上开具超常处方且无正当理由的，取消其处方权；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。
各办医主体、上级主管部门要进一步加强对所属、所辖医疗机构的处方审核和处方点评工作的指导，督促医疗机构按照要求建立健全管理制度，落实工作责任。要通过日常监管、质量督查、专项督查等形式，加强对医疗机构的监管力度。对管理不力，违反有关规定并存在严重问题的医疗机构，要对其主要负责人进行诫勉谈话，督促整改，跟踪复查，对整改落实不到位的，要严肃追究有关责任人的责任。市卫生计生委将适时组织对部分医疗机构进行抽查和督查。
特此通知。
上海市卫生和计划生育委员会
2017年3月27日